下面是小编为大家整理的诊所申请医保定点资料范文(一套),供大家参考。
诊所申请医保定点资料模板( ( 一套) )
医疗机构申请医保定点资料
模板（一套）
根据 2021 年 2 月 1 日起施行的国家医疗保障局 2 号令的要求，医疗机构在满足申请医保定点的前提下，可向统筹地区经办机构提出医保定点申请，至少需提供定点医疗机构申请表等资料。现根据内容制定相应模板，供大家参考。
模板目录如下：
1、定点医疗机构申请表； 2、医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件； 3、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本； 4、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料； 5、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告； 6、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
一、定点医疗机构申请表模板
X XX 诊所医保定点申请书
XX市 XX区（县）医疗保障服务中心：
为方便广大群众的就诊需求，本诊所坚持以人民健康为中心，遵循保障基本的原则，加强医保精细化管理，积极为附近参保人员提供适宜的医疗服务。
本诊所位于 XX 市 XX 区 XX 路 XX 号（地址），营业面积 XX 平方米，依法取得了《营业执照》、《医疗机构执业许可证》，具备合法经营资格，现已配备 XX 名执业医师，主治XX 名，住院医师 XX 名，护士 XX 名，能够有效解决在周围群众就医的基本需求。
经营三个多月以来，我们严格按照《执业医师法》、《处方管理办法》、《医疗机构管理条例》等严格要求自己，以大医精诚，患者至上的态度去服务群众，在周围群众中享有良好的口碑。为更好的服务群众，现特此向贵单位提出医疗保障定点申请，开通医保刷卡资格！
特此申请 XX诊所（盖章）
XXXX年 XX月 XX日
二、证件复印件三、与医保政策对应的内部管理制度和财务制度内部管理制度
根据《条例》、国家医保局 2号令等文件精神，结合我单位实际，特制定与医保及工作的相关规定。
一、严格执行实名就医。参保人员持卡就诊时，应核对其身份。遇就诊患者与持卡证件不符合时，及时告知患者，严格把关，遏制冒名就医、虚假就医等违规行为，严禁弄虚作假。
二、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过 XX量。
三、处方书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整。
四、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。
五、全体人员积极通过各种渠道充分了解医保的相关政策，对最新医保政策、文件等及时组织学习。
六、积极查看群消息，及时准确掌握医保信息，积极主动配合医保部门的相关工作，认真履行职责。
七、积极做好医保数据对账工作。
财务管理制度
为规范收支行为，加强财务管理，提高经济效益，促进诊所持续发展，根据《会计法》等有关规定，特制订本制度。
（一）实行收入预算管理 根据上年度实际收入水平，结合当年的业务计划及医疗收费标准调整情况来确定收入总额。为了促进收入预算顺利实现，诊所应开展预算执行情况分析，考核、评价收入预算的执行情况，分析完成好坏的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年总收入预算的顺利完成，并为编制和执行下年度预算提供依据。
（二）严格执行国家规定的收费标准和加强收费票据的管理诊所各项收费要认真执行国家的物价政策，做到“应收则收，应收不漏”，不得发生巧立名目、重复收费等乱收费行为。诊所应根据实际情况配设专职(或兼职〉物价员,及时检查和收集收费情况，保证收入的合法性、完整性。
（三）加强收入的控制 诊所应加强对收费的收入凭证和存根审核，如是否少收或多收、药品收入应注意是否与处方合计数一致。
（四）凡固定资产、办公用品、药品、卫生材料等财产物资的购买，必须做好入库记录。
（五）本规定未尽事宜，按有关制度规定执行。
四、与医保有关的医疗机构信息系统相关材料（具体根据当地的登记表填写）
计算前置机 机设 收费及医生工路由器 作站 PC 机软件开发商备及品牌及操作系数量操作系品牌及名称及软件型号统统型号电话
五、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告
纳入定点后使用医疗保障基金的
预测性分析报告
XX 诊所位于 XX 区 XX 路 XX 号，总面积 XX 平方米，诊所设立内科，主要从事医疗服务，健康信息管理咨询等业务，
诊所隔壁有多个小区，可以更好的服务周边老年人，小区内有一所幼儿园，儿童也相对较多。
本诊所覆盖小区包括 XX 小区和 XX 小区，总人口大约XX 人。人员类别分为职工、居民，其中职工占比 70%，居民占比 30%。根据社区居民人员情况，总人口大约 XX人，预计4000 人，其中 40 岁以下约占比 30%，40-60 岁约站 40%，65岁以上约占 30%。
通过对前期几个月经营数据的分析，目前就诊人数 XX 人次/月，若通过职工医疗保障定点之后，预计人次数将达到 XX人次/月，月营业额将达到 XX万元。
医疗保障基金是国家针对有需求的居民提供的专用基金,所以我们要严格按照国家的医疗相关规定,制定针对诊所相对应的规章制度，保障医疗保障基金可以精确的落实应用到居民身上,完善医疗保障基金在最终端上的使用，为医疗基金保障的落实守好最后一道门槛。
六、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他资料