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学生健康诚信承诺卡

时间：2022-10-15 19:35:12

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下面是小编为大家整理的学生健康诚信承诺卡,供大家参考。

学生健康诚信承诺卡

　

　学生健康诚信承诺卡

　年级

　班姓名

　性别

　出生年月

　民族

　身份证号

　监护人姓名 1. 与学生关系

　联系电话

　2.

　疫苗接种时间第一剂

　未接种原因

　第二剂

　户籍所在地

　第三剂

　现居住地址

　是否出省或前往境外、国内中高风险地区

　是否接触境外或国内中高风险地区人员

　是否向居住地报备

　健康情况

　共同居住人员情况姓名关系身份证号是否去往过中高风险区是否接触过中高风险区人健康情况 1.

　2.

　3.

　申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理。

　序号号

　日期本人（是否出现发烧咳嗽咽痛、身体乏力、腹痛等症状）

　共同居住者（是否出现发烧咳嗽咽痛、身体乏力、腹痛等症状）

　处理情况诊断结果（感冒、确诊或肺炎）

　备注 1 10.01

　2 10.02

　3 10.03

　4 10.04

　5 10.05

　6 10.06

　7 10.07

　8 10.08

　9

　 10

　 11

　 12

　 13

　 14

　申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理理

　监护人：（签名）

　日期：

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