下面是小编为大家整理的产科重症医学管理策略,供大家参考。
产科重症医学管理策略
孕 产 妇 重 症 监 护 室 (ICU)住 院 的 主 要 原 因 包 括 出 血 、妊 娠 高 血 压 疾 病和 败 血 症 。
虽 然 在 怀 孕 期 间 ICU 住 院 的 发 生 率 可 能 很 低 ， 但 这 并 不 包 括 在分 娩 或 产 科 病 房 的 危 重 疾 病 ，高 达 1-3%。大 多 数（ 62%-92%）进 入 ICU 病 房的 病 人 都 是 在 产 后 。据 报 告 ，共 有 60%的 孕 产 妇 死 亡 是 可 以 预 防 的 ，诊 断 和及 时 治 疗 的 延 误 被 认 为 是 主 要 因 素 ， 促 使 及 早 识 别 高 危 产 科 病 人 。
近 期 以共 病 为 基 础 的 筛 查 工 具 已 被 开 发 出 来 ， 并 在 预 测 ICU 入 院 和 死 亡 方 面 得 到验 证 。
无 创 超 声 检 查 在 围 术 期 确 定 孕 产 妇 血 流 动 力 学 状 态 、 指 导 复 苏 和 处理 心 血 管 功 能 障 碍 方 面 变 得 至 关 重 要 。
背景 在 全 球 范 围 内 ， 产 科 病 人 转 入 重 症 监 护 病 房 （ ICU）
的 主 要 原 因 包 括 产后 出 血 、 妊 娠 期 高 血 压 和 败 血 症 。
但 在 低 收 入 国 家 ， 转 入 ICU 的 常 见 原 因还 包 括 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 和 热 带 疾 病 。
研 究 表 明 转 入 ICU 发 生 率 和 产 妇 死亡 率 在 高 收 入 和 低 收 入 地 区 各 不 相 同 ， 低 收 入 国 家 产 妇 转 入 ICU 发 生 率 在1%到 4.6%不 等 ， 产 妇 死 亡 率 高 出 14 倍 ， 突 出 了 有 限 资 源 环 境 的 重 大 影 响 。据 报 道 ，总 共 有 60%的 产 妇 死 亡 是 可 以 预 防 的 ，主 要 因 素 是 诊 断 延 误 和 未 及时 治 疗 ， 这 促 使 人 们 尽 早 发 现 高 危 产 科 患 者 ， 及 时 识 别 高 危 患 者 有 助 于 在将 患 者 分 诊 到 具 有 临 床 专 业 知 识 和 关 键 护 理 设 施 的 医 院 进 行 资 源 分 配 和 指导 。
在 资 源 匮 乏 的 环 境 中 ， 尽 早 发 现 有 可 能 发 展 成 危 重 疾 病 的 产 科 患 者 已成 为 当 务 之 急 。
在 这 篇 综 述 中 ， 将 描 述 麻 醉 师 可 以 使 用 哪 些 循 证 工 具 来 更好 地 预 测 产 妇 发 生 危 重 病 机 率 ， 同 时 提 供 一 些 对 于 危 重 产 妇 的 诊 断 和 治 疗模 式 。
具 （ 一 ）
早 期 风 险 预 测 工 具 1. 早 期 预 警 评 分（ MEWS）
）：是 应 用 患 者 简 单 的 生 理 指 标 如 心 率 、收 缩 压 、呼 吸 频 率 、 体 温 和 意 识 进 行 综 合 评 分 ,将 病 情 危 重 度 分 值 化 ,来 评 价 患 者 发生 病 情 恶 化 的 可 能 性 ,并 及 时 采 取 干 预 措 施 。
2. 改 良 产 科 早 期 预 警 评 分 （ MEOWS ）
:评 估 内 容 包 括 体 温 、 心 率 、 血 压 、呼 吸 频 率 、 血 氧 饱 和 度 、 意 识 水 平 、 蛋 白 尿 和 疼 痛 等 指 标 。
将 所 有 指 标 按MEOWS 阈 值 表 采 取 颜 色 警 报 标 识 。MEOWS 评 分 触 发 是 指 孕 产 妇 住 院 期 间 的 评估 指 标 中 出 现 1 个“ 红 色 ”或 2 个“ 黄 色 ”异 常 值 。触 发 MEOWS 评 分 系 统 ，即 表 示 患 者 有 转 入 ICU 的 风 险 。
3. 产 科 合 并 症 指 数 （ OB — CMI ）
：
该 指 数 利 用 了 一 系 列 医 学 合 并 症 ， 每种 合 并 症 都 与 孕 产 妇 可 能 会 发 生 的 严 重 终 末 器 官 衰 竭 相 关 。
每 种 合 并 症 可以 加 起 来 提 供 一 个 数 值 ， 代 表 分 娩 时 发 生 严 重 疾 病 的 比 率 。
4. 人 工 智 能（ AI ）：从 电 子 病 历 中 提 取 产 前 诊 断 代 码 ，并 通 过 人 工 智 能学 习 方 法 能 够 将 女 性 分 为 患 有 严 重 孕 产 妇 发 病 率 的 高 危 人 群 和 普 通 人 群 。结 果 表 明 ， 在 诊 断 代 码 中 被 认 为 存 在 严 重 孕 产 妇 发 病 率 高 风 险 的 女 性 中 ，与 对 照 组 相 比 ， 观 察 到 的 严 重 孕 产 妇 发 病 率 高 出 2 倍 以 上 。
研 究 结 果 还 显示 了 社 会 经 济 和 种 族 差 异 ， 黑 人 女 性 和 患 者 较 低 收 入 更 有 可 能 导 致 严 重 的孕 产 妇 发 病 率 。
5. 床 旁 超 声 （ POCUS ）
：
对 于 出 血 、 先 兆 子 痫 等 导 致 妊 娠 入 住 ICU 的 主要 原 因 ， 无 创 超 声 检 查 在 确 定 血 流 动 力 学 状 态 、 指 导 复 苏 、 监 测 心 血 管 功能 障 碍 等 方 面 显 得 尤 为 重 要 ；在 诊 断 肺 水 肿 和 胸 腔 积 液 方 面 优 于 标 准 胸 部 x光 检 查 ， 在 确 定 急 性 呼 吸 困 难 的 主 要 原 因 方 面 也 显 示 出 了 更 大 的 效 用 。POCUS 的 主 要 优 点 是 ，它 可 以 在 一 天 中 的 任 何 时 间 在 床 边 进 行 ，增 加 了 其 在实 体 环 境 中 的 效 用 。研 究 发 现 50%以 上 具 有 严 重 特 征 的 先 兆 子 痫 产 妇 有 心 肺功 能 不 全 的 超 声 证 据 。
肺 超 声 可 以 用 于 “ 实 时 ” 评 估 疾 病 进 展 和 消 退 ， 下图 示 实 时 超 声 清 除 B 线 已 被 证 明 与 产 妇 使 用 利 尿 剂 有 关 。
碍 （ 二 ）
产 科 危 重 疾 病 及 相 关 器 官 功 能 障 碍 1. 产 后 出 血 ：是 全 世 界 产 妇 死 亡 和 转 入 ICU 的 主 要 原 因 ，大 多 数 专 家 将500 毫 升 失 血 量 作 为 PPH 的 阈 值 。
其 他 人 使 用 更 具 体 的 定 义 ， 例 如 1000 毫升 的 失 血 阈 值 ， 尽 管 采 取 了 积 极 的 措 施 来 控 制 出 血 （ 子 宫 按 摩 ）
， 作 为 产后 出 血 的 定 义 。
生 理 学 上 ， 分 娩 后 有 早 期 的 纤 维 蛋 白 溶 解 激 活 ， 因 为 组 织纤 溶 酶 原 激 活 剂 的 血 清 浓 度 在 产 后 1 小 时 内 加 倍 ， 此 后 浓 度 下 降 ， 这 促 使
临 床 需 要 早 期 识 别 PPH 中 的 纤 维 蛋 白 溶 解 损 伤 。
未 能 早 期 识 别 可 导 致 凝 血功 能 障 碍 和 弥 散 性 血 管 内 凝 血 。
产 妇 若 合 并 败 血 症 ， 可 导 致 纤 溶 调 节 系 统受 损 ， 进 而 导 致 患 者 PPH。
2. 妊 娠 期 心 血 管 疾 病 ：心 血 管 疾 病 是 美 国 和 英 国 孕 产 妇 死 亡 的 主 要 原 因 ，主 要 体 现 在 先 天 性 心 脏 病 和 慢 性 心 血 管 疾 病 。
患 者 循 环 系 统 的 相 关 变 化 ，包 括 血 容 量 、 心 率 和 心 输 出 量 的 增 加 ， 以 及 血 压 和 血 管 阻 力 的 降 低 。
血 容量 可 能 比 孕 前 水 平 高 出 45%，从 而 造 成 相 关 的 血 液 动 力 学 显 著 压 力 ，射 血 分数 和 左 心 室 体 积 增 加 ， 为 代 偿 负 荷 增 加 ， 导 致 心 腔 扩 大 。
妊 娠 期 急 性 心 力衰 竭 和 心 源 性 休 克 的 发 生 率 为 3.8%， 死 亡 率 为 18%。
主 要 原 因 是 围 生 期 心肌 病（ PPCM），其 发 病 率 为 1/1000-4000,表 现 为 左 室 射 血 分 数 降 低（ <45%）和 双 心 室 扩 张 。
建 议 治 疗 策 略 ：
早 期 利 用 超 声 心 动 图 诊 断 心 脏 失 代 偿 ， 并转 移 到 具 有 主 动 脉 内 球 囊 泵 的 医 疗 中 心 ， 同 时 给 予 机 械 通 气 ， 已 被 建 议 作为 预 防 该 类 患 者 群 体 死 亡 率 的 策 略 。
3. 妊 娠 期 呼 吸 衰 竭 ：呼 吸 系 统 的 生 理 变 化 发 生 在 妊 娠 早 期 ，如 上 呼 吸 道改 变 （ 鼻 咽 部 和 声 带 肿 胀 ）
， 以 及 来 自 胎 儿 代 谢 需 求 的 增 加 ， 加 上 胸 部 的解 剖 变 化 ，导 致 呼 吸 力 学 改 变 ，纵 隔 向 上 移 位 ;最 终 导 致 功 能 残 气 量 和 呼 气储 备 量 减 少 ，呼 吸 频 率 和 潮 气 量（ 高 达 40%）补 偿 性 增 加 。分 娩 期 间 的 急 性变 化 体 现 在 上 呼 吸 道 肿 胀 ，三 分 之 一 的 患 者 出 现 Mallampati 评 分 恶 化 ，反映 出 插 管 条 件 困 难 。
临 产 时 胃 排 空 延 迟 ， 误 吸 风 险 增 加 。
与 非 妊 娠 患 者 相比 ， 妊 娠 患 者 插 管 失 败 的 发 生 率 预 计 高 出 8 倍 。
建 议 治 疗 策 略 ：
小 直 径 气管 插 管 、 可 视 喉 镜 、 快 速 诱 导 药 物 、 困 难 气 道 处 理 设 备 （ 气 切 工 具 、 纤 维支 气 管 镜 、 和 声 门 上 气 道 装 置 ）
4. 妊 娠 期 脓 毒 症 ：根 据 世 界 卫 生 组 织 的 定 义 ，妊 娠 期 脓 毒 症 是 指 在 分 娩期 间 和 产 后 42 天 内 发 生 的 全 身 感 染 性 病 变 ，导 致 多 器 官 功 能 障 碍 。感 染 最常 见 的 致 病 微 生 物 是 大 肠 杆 菌 和 A 群 及 B 群 链 球 菌 。
脓 毒 症 休 克 定 义 为 持续 性 低 血 压 ，需 要 血 管 升 压 药 维 持 MAP 大 于 65mmHg，血 清 乳 酸 水 平 >2mmol/L。
抗生素治疗建议：
如 果 强 烈 怀 疑 脓 毒 症 ，应 在 一 小 时 内 给 予 患 者 氨 苄 西 林 和 庆 大 霉 素 。如果 需 要 剖 宫 产 ， 建 议 使 用 克 林 霉 素 或 甲 硝 唑 进 行 额 外 的 厌 氧 菌 覆 盖 。
液体治疗建议：
1.应 避 免 不 平 衡 的 溶 液 如 生 理 盐 水 ，会 导 致 肾 动 脉 血 管 收 缩 、高 氯 代 谢性 酸 中 毒 和 急 性 肾 损 伤 ， 推 荐 使 用 平 衡 晶 体 液 以 延 长 脓 毒 症 患 者 的 复 苏 时间 。
2.初 始 MAP 目 标 为 65mmHg， 而 不 是 更 高 的 平 均 动 脉 压 目 标 ， 当 单 独 使用 去 甲 肾 上 腺 素 血 压 无 法 维 持 的 时 候 ，推 荐 加 用 血 管 加 压 素 作 为 二 线 用 药 ，而 不 是 一 味 的 加 用 去 甲 肾 上 腺 素 。
3.对 于 对 剂 量 递 增 的 去 甲 肾 上 腺 素 和 加 压 素 难 以 耐 受 的 休 克 ，应 警 惕 潜在 的 心 功 能 不 全 。
4.存 在 脓 毒 症 休 克 和 心 功 能 不 全 的 时 候 ，可 使 用 去 甲 肾 上 腺 素 联 合 多 巴酚 丁 胺 或 单 独 使 用 肾 上 腺 素 。
5.应 监 测 乳 酸 ，乳 酸 清 除 率 作 为 液 体 给 药 指 导 优 于 中 心 静 脉 血 氧 饱 和 度指 导 的 治 疗 。
另 文 中 分 享 一 例 脓 毒 症 孕 妇 对 液 体 和 升 压 治 疗 无 效 ，经 过 床 旁 超 声 检 查发 现 ：
下 腔 静 脉 扩 张 (>2.1cm， 伴 有 微 小 呼 吸 变 异 )和 双 心 室 功 能 降 低 ， 同时 没 有 证 据 表 明 局 部 室 壁 运 动 异 常 ， 且 没 有 其 他 潜 在 的 心 脏 疾 病 解 释 ， 这强 烈 提 示 脓 毒 症 引 起 的 心 肌 病 。
总结
对 复 杂 的 孕 妇 ，鼓 励 早 期 产 前 会 诊 ，参 与 多 学 科 保 健 计 划 的 制 定 和 管 理 ；参 加 医 院 和 区 域 的 孕 产 妇 死 亡 审 查 委 员 会 ,参 加 孕 产 妇 多 学 科 会 诊 ，使 用 孕产 妇 早 期 预 警 系 统 鉴 别 高 危 患 者 ， 辅 助 产 科 医 生 诊 断 和 治 疗 分 娩 过 程 中 的紧 急 危 重 事 件 ,尤 其 是 需 要 转 入 ICU 的 危 重 孕 产 妇 ，并 将 POCUS 和 超 声 心 动图 与 其 他 技 术 结 合 起 来 ， 可 以 实 时 监 测 器 官 功 能 障 碍 。
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