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下面是小编为大家整理的工伤职工复诊审批表（2022年）,供大家参考。
延安市工伤职工复诊审批表
姓名
所在单位
身份证号
本人联系电话
工伤时间
受伤部位及程度
初诊医院及时间
伤残及护理等级
本人申请原因：
申请人：
年
月
日 所在单位意见：
负责人：
（盖章）
年
月
日
定点医疗机构意见：
主治医生：
科主任：
年
月
日
定点医疗机构医保办意见：
负责人：
（盖章）
年
月
日 工伤经办机构意见：
经办人：
负责人：
（公章）
年
月
日 说明：工伤职工复诊后凭此表申请医疗费用的审核报销。
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