下面是小编为大家整理的工伤保险异地就诊就医审批表（全文）,供大家参考。
延安市工伤保险参保职工异地就诊就医审批表
单位：
联系电话：
姓
名
性
别
年
龄
身份证号
联系电话
工伤保险证号
是否有工伤
通讯地址
邮政编码
异地就医类别 1、长期异地居住（
）
2、常驻异地工作（
）
定 点
医 疗
机 构
基 本
情 况
一级医院 二级医院 三级医院 医院名称：
联系人：
联系电话：
邮编：
医院名称：
联系人：
联系电话：
邮编：
医院名称：
联系人：
联系电话：
邮编：
参保单位意见：
（盖章）
年
月
日 当地工伤保险经办机构意见：
（盖章）
年
月
日 延安市工伤保险经办机构意见：
（盖章）
年
月
日 注：1、当地已确定工伤保险定点医疗机构的必须选择工伤保险定点医疗机构，并由当地工伤保险经办机构审核盖章。
2、当地没有确定工伤保险定点医疗机构的必须选择一级以上医保定点医院。
3、工伤职工因工伤住院，必须在本人选择的以上医疗机构住院，入院后 24小时内最迟不得超过 48 小时电话通知参保地工伤保险经办机构（节假日顺延）。报销时须持诊断证明、出院证、住院病历复印件、费用明细清单、有效发票及本人工伤保险证。凡不符合规定的费用一律不予核报。
4、本表一个参保年度填写一次。
5、本表一式二份、参保职工和工伤保险经办机构各一份。
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